اكتشف كيف استخدم مزود تأمين دولي كبير وكيل AI الخاص بشركة 913.ai لتقليص أوقات مراجعة المطالبات الطبية بنسبة 70٪ وزيادة الدقة إلى 98٪.
-70٪
وقت مراجعة المطالبات
-50%
المدخرات الشهرية
عميلنا هو مزود تأمين عالمي يخدم عملاء الشركات والمؤسسات عبر صناعات متعددة. يُعرف بتعامله مع المطالبات ذات التعقيد العالي، حيث تدير الشركة آلاف الحالات الطبية والإعاقة سنويًا، مما يتطلب الدقة والامتثال ومسارات تدقيق قوية.
مثل العديد من شركات التأمين، واجه العميل تحديًا تشغيليًا عاجلًا:
40٪ من إجمالي الموظفين يعملون في معالجة المطالبات، و نصف تلك القوى العاملة من المتوقع أن تتقاعد خلال خمس سنوات.
المعرفة المؤسسية—وهي حاسمة لمعالجة المطالبات الطبية المعقدة—محصورة بشكل كبير في أذهان المحققين ذوي الخبرة.
تُعتبر عملية معالجة المطالبات بحد ذاتها يدوية ومجزأة، فهي تشمل ملفات PDF وملاحظات مكتوبة باليد وتقييمات الأطباء ووثائق غير منتظمة أخرى.
الأنظمة الحالية تقدم القليل من الوضوح حول لماذا تمت الموافقة على دفعة أو تقليلها أو رفضها.
أدت هذه الاختلالات إلى مراجعات بطيئة للفواتير الطبية المعرضة للأخطاء وتحديدات غير متسقة للإعاقات، مما يوّلد تأخيرات ومخاطر في الامتثال ويدخل عدم الرضا بين المطالبين.
طورت 913.ai وكيلاً ذكياً متخصصاً تم تصميمه لدعم فرق معالجة مطالبات شركات التأمين بدلاً من استبدالها. الحل لا يتطلب تدريباً معقداً أو تنفيذ تقني; يمكن لمتعاملي المطالبات التفاعل مع الذكاء الاصطناعي فوراً عبر واجهة محادثة.
إليك كيفية عملها:
يقوم الوكيل الذكي باستيعاب جميع الوثائق المرتبطة بالمطالبات (إبلاغ عن الخسارة الأولية (FNOL)، الفواتير الطبية، الملاحظات السريرية، نماذج تفسير المنافع، والصور).
يستخلص الحقائق الأساسية، ويطبق القواعد واللوائح المحددة حسب الدولة وجداول الرسوم، ويحسب الفواتير المستحقة، التخفيضات، والمبالغ الصافية المستحقة الدفع.
ينتج حزمة مدفوعات مختصرة قائمة على الجداول—بما في ذلك تحليل الفواتير بنداً بنداً، حالة PD/TD مع الاستشهادات، تتبع الدلائل، والخطوات التالية المقترحة.
النتيجة: مدفوعات طبية أسرع ومدافع عنها بمنطق شفاف يمكن لمتعاملي المطالبات التحقق منها في دقائق.
يعمل هذا الوكيل الآن كـمساعد في الوقت الحقيقي، قادر على الإجابة عن الأسئلة اللاحقة، التحقق المتبادل من الأدلة، وضمان أن كل قرار متعلق بالمطالبات يكون قابلاً للتتبع ومتوافقاً مع اللوائح.
في غضون أسابيع من النشر، شهدت شركة التأمين تحولًا ملموسًا في عمليات معالجة المطالبات.
حيث قام الوكيل الذكي بالذكاء الاصطناعي بتبسيط عملية مراجعة الفواتير الطبية بالكامل، مما أدى إلى تقليص متوسط زمن المعالجة بنسبة تجاوزت 70% وتمكين كل موظف من معالجة المطالبات من إدارة ثلاثة أضعاف عدد الحالات في الأسبوع الواحد. ما كان يتطلب ساعات من المراجعة اليدوية والعديد من التحقق من البيانات أصبح الآن يُنجز في أقل من ساعة، مع شفافية كاملة في كل قرار.
بالإضافة إلى الكفاءة، رفعت الحلول من جودة القرارات والتوافق مع المعايير. حيث سجل الوكيل الذكي بالذكاء الاصطناعي معدل دقة 98% في حساب المدفوعات وقدم 100% آثر تدقيق، مما يضمن أن كل دفعة طبية مدعومة بتبرير موثق وواضح.
بالنسبة لشركة التأمين، يعني هذا تقليص أوقات التحول، وخفض التكاليف التشغيلية، وزيادة الثقة في كل قرار يتعلق بالمطالبات، مما يتيح للفرق التركيز على الحالات المعقدة عالية القيمة مع الحفاظ على الامتثال التام للوائح.
زيادة الإنتاجية والكفاءة
عمل بجودة بشرية
التوسع والتكيف بسرعة
تلبية الأحمال المتزايدة وتغيير الأولويات فوراً - دون تكاليف أو تأخيرات التوظيف.