Aktuelles
Am 14. Oktober hat der GKV-Schätzerkreis seine Prognose für 2027 abgegeben. Der durchschnittliche Zusatzbeitrag soll bei 2,9 Prozent bleiben, vor allem weil das Beitragssatzstabilisierungsgesetz die Kassen im kommenden Jahr um bis zu 15 Milliarden Euro entlastet. Tatsächlich erheben die Kassen im Schnitt schon jetzt gut 3,1 Prozent.
Im selben Monat sind mehrere Meldungen zu KI in der gesetzlichen Krankenversicherung erschienen. Die wichtigsten gehen wir hier durch. Wir bauen bei 913 selbst KI-Agenten für Krankenkassen und sind deshalb nicht neutral. Wo wir eine eigene Meinung haben, steht das im Text dabei.
Zwei Studien mit sehr großen Zahlen
McKinsey hat am 7. Oktober seine Digitalisierungsstudie von 2022 aktualisiert. Das noch nicht erschlossene Potenzial im deutschen Gesundheitswesen liegt demnach bei rund 80 Milliarden Euro pro Jahr, fast doppelt so viel wie vor vier Jahren. 22,8 Milliarden davon rechnet die Studie der KI zu. Ein Teil des Zuwachses erklärt sich allerdings schlicht daraus, dass das Gesundheitswesen seit 2022 teurer geworden ist.
Fünf Tage später folgte Deloitte mit der Studie „Gesundheitsfinanzen am Scheideweg“. Sie enthält 16 Maßnahmen, mit denen die GKV bis 2035 insgesamt 126 Milliarden Euro einsparen könnte. Der größte Einzelposten ist KI. Im Basisszenario rechnen die Berater mit jeweils 5 Prozent weniger Leistungs- und Verwaltungsausgaben, bei ambitionierter Umsetzung mit 25 Prozent.
Mit einem Viertel weniger Ausgaben kann im Alltag einer Kasse niemand planen. Solche Rechnungen sind Modelle, und Deloitte knüpft sie selbst an Rahmenbedingungen, die der Gesetzgeber erst schaffen müsste. Brauchbarer finden wir ein Detail bei McKinsey. Würden vorhandene digitale Anwendungen intensiver genutzt, brächte das 38,2 Milliarden Euro. Der reine Ausbau des Zugangs brächte 3,7 Milliarden. Bei der elektronischen Patientenakte hängen 6,2 der verbleibenden 9,3 Milliarden daran, dass sie konsequent befüllt und verwendet wird.
Bei der mkk haben wir das selbst erlebt. Dort lief zuerst ein sechsmonatiger Pilot, in dem Servicemitarbeitende und Teamleitungen den Agenten mitentwickelt und getestet haben. Dazu kamen mehrere Schulungen vor Ort, und erst danach wurde er auf weitere Teams ausgeweitet. Ohne diese Phase wäre er vermutlich eines der Werkzeuge geworden, die es gibt und die niemand benutzt.
Was bei den Kassen schon im Betrieb ist
Die Leitung der KI-Abteilung der Barmer gehört zu den Preisträgern beim „CIO des Jahres 2026“ in der Kategorie Public Sector. Der Mitte Oktober erschienene Bericht dazu beschreibt ungewöhnlich konkret, wie KI im Kerngeschäft einer deutschen Kasse aussieht.
Die Barmer hat 2025 eine eigene Vorstandsabteilung für KI gegründet, in der 91 Fachleute arbeiten. 23 KI-Lösungen sind in Produktion oder in der Umsetzung. Seit Anfang 2026 bearbeiten KI-Agenten vier Prozesse, die bisher viel Handarbeit erforderten. Das sind die Zuzahlungsbefreiung, die Familienversicherung, die Erstattung von Impfkosten und ein Prozess aus der Pflege. Die Kasse rechnet mit Einsparungen im zweistelligen Millionenbereich pro Jahr. Sie will damit vor allem steigende Kosten abfangen, ein Stellenabbau steht nach eigener Darstellung nicht im Vordergrund.
Am Ende des Berichts steht ein Eingeständnis. Gescheitert sei die Skalierung oft an den Daten, an ihrer Herkunft und an der Frage, was ein Feld eigentlich bedeutet, und selten am Modell. In einem Projekt habe man den Aufwand für die Datenaufbereitung massiv unterschätzt.
Ein zweites Beispiel kommt aus Bayern. Die AOK Bayern bietet seit Ende Oktober zusammen mit dem Unternehmen Nui Care einen KI-Pflegegradassistenten an. Versicherte und Angehörige beantworten per Chat oder Sprache Fragen, die sich an der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst orientieren, und bekommen eine erste, unverbindliche Einschätzung. Über den Pflegegrad entscheidet weiterhin die Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes.
91 Fachleute kann sich eine Kasse mit 8,3 Millionen Versicherten leisten. Für die meisten der 93 Kassen ist das außer Reichweite. Gesundheitsminister Carsten Linnemann hat schon vor seinem Amtsantritt gesagt, zehn Kassen seien genug. Er begründet das mit den Verwaltungskosten. Mitte Oktober haben vivida bkk und BKK Scheufelen ihre geplante Fusion abgesagt. Wolfgang Greiner, der Vorsitzende der Finanzkommission Gesundheit, sieht keinen belastbaren Zusammenhang zwischen der Zahl der Kassen und ihren Verwaltungskosten.
Ob KI den kleinen Kassen hilft oder den Abstand zu den großen vergrößert, wissen wir nicht. Eine eigene Plattform wird eine Betriebskrankenkasse mit 200 Beschäftigten nicht bauen. Einzelne, klar abgegrenzte Vorgänge kann sie trotzdem automatisieren, wenn der Fachbereich dafür die Verantwortung übernimmt. So ist es auch bei der Barmer geregelt, wo die Fachbereiche für die fertigen Anwendungen zuständig sind.
Abrechnungsbetrug wird erstmals vermessen
Der GKV-Spitzenverband hat Anfang Oktober eine Dunkelfeldstudie zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen gestartet. Internationale Untersuchungen schätzen den Schaden auf fünf bis zehn Prozent der Leistungsausgaben. Für Deutschland wären das nach Rechnung des Verbands mehr als 20 Milliarden Euro im Jahr. Die Juristen Kai Bussmann und Ralf Kölbel leiten die Studie, Ergebnisse sind für April 2029 angekündigt.
Die AOK Bayern hat am 16. Oktober in Nürnberg eigene Zahlen vorgelegt. In den Jahren 2024 und 2025 gingen bei ihr 4.278 Hinweise ein, rund neun pro Arbeitstag. Der festgestellte Schaden lag bei 24,64 Millionen Euro, gesichert wurden 12,28 Millionen. Künftig will die Kasse mit KI nach auffälligen Abrechnungsmustern suchen. Dafür fordert sie einen Rechtsrahmen, der festlegt, welche Daten Kassen nutzen und verknüpfen dürfen. Der GKV-Spitzenverband verlangt außerdem eine kassenübergreifende Datenbank zur Betrugsprävention.
An diesem Thema arbeiten wir selbst. Unser Agent Ernst bereitet die Anfangsverdachtsprüfung nach § 197a SGB V vor, unsere Sicht ist also gefärbt. Wir meinen aber, dass in der Debatte ein Schritt fehlt. Bessere Mustererkennung erzeugt mehr Verdachtsfälle. Die Fehlverhaltensstellen sind laut einer PwC-Studie von 2021 im Schnitt mit rund drei Vollzeitkräften besetzt. Eine einzelne Prüfung kostet nach unserer Erfahrung vier bis acht Stunden Arbeitszeit. Wenn die Erkennung besser wird und die Bearbeitung bleibt, wie sie ist, wächst vor allem der Rückstand.
Dazu kommt eine Beobachtung aus den USA. Der Versichererverband Blue Cross Blue Shield hat ausgewertet, was sich verändert hat, seit Krankenhäuser ihre Abrechnungen mit KI kodieren. Mehr als 60 Prozent der Klinikverbünde nutzen solche Werkzeuge. Seither stufen die Kliniken nach Darstellung des Verbands mehr Patienten als komplexe Fälle ein, ohne dass sich an den Behandlungen etwas geändert hätte. Er beziffert die Mehrausgaben auf 942 Millionen Dollar in zwei Jahren. Die Abrechnungsdienstleister widersprechen dieser Deutung. Auch in deutschen Kliniken wird inzwischen mit KI kodiert. Die Rechnungsprüfung der Kassen bekommt es damit zunehmend mit Rechnungen zu tun, die vorher eine Software durchgesehen hat.
Was bei Medicare schiefgelaufen ist
Die staatliche US-Krankenversicherung Medicare lässt seit Januar in sechs Bundesstaaten Genehmigungsanträge für bestimmte Behandlungen von KI-Systemen privater Anbieter vorprüfen. Das Programm heißt WISeR. Die Bürgerrechtsorganisation EFF hat am 27. Oktober mehr als 800 Seiten interner Unterlagen dazu veröffentlicht.
Demnach hat die Aufsichtsbehörde CMS in den ersten drei Monaten mindestens vier der sechs Anbieter angeschrieben, weil Bescheide zu spät kamen, die Technik ausfiel oder Ärzte keine Auskunft erhielten. Gestartet war das Programm nur sechs Monate nach seiner Ankündigung. Die Vergütung der Anbieter setzt nach Einschätzung der Regierung selbst einen Anreiz, möglichst viele Anträge abzulehnen. Ein Unternehmen lehnte laut den Unterlagen in den ersten Monaten mehr Anträge ab, als es bewilligte.
Direkt übertragen lässt sich das auf Deutschland nicht. Eine Ablehnung ist hier ein Verwaltungsakt, gegen den Versicherte Widerspruch einlegen können. Die KI-Verordnung der EU stuft Systeme, mit denen Behörden über Ansprüche auf Gesundheitsleistungen entscheiden, als Hochrisiko-Systeme ein. Die zugehörigen Pflichten sollen nach dem Digital Omnibus allerdings erst ab Dezember 2027 gelten.
Für unsere eigene Arbeit leiten wir daraus ab, dass KI Entscheidungen über Leistungen vorbereitet und ein Mensch sie trifft, der die Begründung nachlesen kann. Der Pflegegradassistent der AOK Bayern ist genauso angelegt.
Am 29. Oktober haben die 53 Mitgliedstaaten der WHO-Region Europa erstmals einen gemeinsamen Fahrplan für KI im Gesundheitswesen beschlossen. Rechtlich bindet er die Kassen nicht. Näher liegt für sie der Dezember. Dann entscheiden die Verwaltungsräte über die Zusatzbeiträge für 2027, und Mitte des Monats beginnt die Ausleitung von ePA-Daten an das Forschungsdatenzentrum Gesundheit. Ab 2027 können Forschende diese Daten beantragen.
Sprechen wir über Ihre Fälle.
Im Erstgespräch zeigen wir Ihnen, wo ein Agent in Ihrer Sachbearbeitung ansetzen kann.